Chirurgia della tiroide

La tiroide può essere asportata completamente (tiroidectomia totale) o parzialmente (lobectomia, asportazione di metà tiroide), il tipo di intervento è deciso dallo specialista in accordo con il paziente in base a parametri clinici e la situazione particolare di ogni singolo paziente.

L’asportazione di metà tiroide è curativa in caso di Adenoma di Plummer o gozzo uninodulare ed è diagnostica in caso di noduli a citologia indeterminata.

Nel caso di neoplasie accertate o molto sospette ( agospirati tiroidei THY3B-4-5 ) solitamente è indicata una asportazione completa della ghiandola (tiroidectomia totale). Le tecniche consistono in una incisione alla base del collo di dimensioni proporzionate alla ghiandola che sarà asportata, ma in genere il taglio è di circa 4-5 cm. Esistono casi in cui è possibile eseguire la tiroidectomia o la lobectomia con tecnica mini invasiva (MIVAT), cioè con una piccola cicatrice e l’ausilio della telecamera, casi in cui è possibile eseguire l’intervento attraverso tagli lontani dal collo: dall’ascella o dal fornice cengivale, cioè dietro al labbro inferiore; tali tecniche trovano specifiche e ristrette indicazioni da discutersi con il chirurgo endocrino ed hanno un vantaggio esclusivamente estetico.

La degenza mediamente dura 1 o 2 giorni con pochissime complicanze se l’intervento viene fatto da chirurghi endocrini specializzati in centri con grande volume di attività; quelle più frequenti consistono in una possibile ipocalcemia transitoria e modificazioni della timbrica della voce legate al coinvolgimento dei nervi laringei ricorrenti, entrambe nella stragrande maggioranza dei casi risolvibili nel breve periodo.

La Tiroidectomia totale è il trattamento standard del carcinoma tiroideo differenziato.

La sempre più frequente diagnosi ecografica e citologica di neoplasie tiroidee differenziate di piccole dimensioni e la eccellente prognosi della malattia hanno portato ad avanzare l’indicazione ad intervenire in questi casi con un approccio chirurgico piu’ conservativo (emitiroidectomia) rispetto alla tiroidectomia totale.

I microPTC (<1 cm) corrispondono a circa il 50% dei PTC di nuova diagnosi.

Nell’ambito dei microcarcinomi la frequenza di pT3 (estensione oltre la capsula tiroidea) è tra il 17-29%, l’interessamento linfonodale del 15-30%, le forme multifocali del 23-35%, con il 12-19% di focalità.
Anche nei PTC di piccole dimensioni prima di poter scegliere l’intervento di loboistmectomia è necessario escludere:

l’esistenza di una malattia multifocale, specie bilaterale la possibilità che la malattia si estenda oltre la capsula tiroidea
L’esistenza di metastasi linfonodali
La presenza di uno di questi fattori giustifica l’esecuzione di una tiroidectomia totale.

I pazienti con stadiazione pT1N0 rappresentano oltre il 50% dei micro ca. papillari <1 cm. Questi pazienti potrebbero essere curati con la sola emitiroidectomia. Inoltre, la emitiroidectomia potrebbe essere proposta non solo nei micro PTC, ma in tutti i casi di tumore differenziato della tiroide a basso rischio prognostico, con malattia intratiroidea non plurifocale e senza interessamento linfonodale.

 

  • Permette l’uso ottimale del trattamento con radioiodio (questo punto cade nei pazienti che non hanno indicazioni al radioiodio)
  • Riduce i livelli di TG quindi ne facilita l’uso come marker
  • Elimina la possibilità di lasciare malattia occulta nel lobo controlaterale

Il ca. papillare della tiroide generalmente ha un corso indolente e un’ottima prognosi le complicanze della chirurgia (ipoparatiroidismo e lesione del ricorrente) sono più frequenti con tiroidectomia totale necessità di terapia sostituiva a vita dopo tiroidectomia totale.
E’ indispensabile disporre, prima dell’intervento, di elementi sufficienti ad una corretta stadiazione della malattia, in particolare della sua estensione loco-regionale.

Importanza della esecuzione di un’accurata ecografia pre-operatoria, che dovrà valutare:

  • Sede e dimensioni del tumore primitivo
  • Segni di infiltrazione e/o superamento della capsula tiroidea
  • Evidenza di multifocalità e soprattutto di bilateralità della neoplasia
  • Esistenza di interessamento linfonodale
  • Rischio di ripresa di malattia fino al 35% dei casi, rilevato nei primi 5 anni dopo la diagnosi. In realtà potrebbe essere un residuo di malattia.
  • Ecografia pre-operatoria per tiroide e linfonodi: di scelta.

In presenza di linfonodi sospetti, l’etg va integrata con l’agoaspirato linfonodale per esame citologico e per il dosaggio della TIREOGLOBULINA .
La etg identifica mts linfonodali non palpabili nel 20- 33% dei pazienti.
TC con mdc o RM: per meglio definire i rapporti della neoplasia con altri organi cervico-mediastinici -per escludere una infiltrazione tracheale o esofagea e nei casi di estensione retrosternale- e per caratterizzare eventuali linfonodi in sede inferiore o posteriore .
PET/PET-TC: utilizzata soprattutto in caso di recidive, con markers positivi, ma imaging tradizionale negativo.
Eventuale valutazione pre-operatoria della mobilità cordale.
Il compartimento centrale è l’area maggiormente coinvolta nelle mts da DTC; l’ecografia ha una sensibilità limitata nella valutazione pre-tiroidectomia dei linfonodi del comparto centrale (argomento a sostegno della CND profilattica).

 

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