Tiroide e gravidanza

Il deficit iodico è causa riconosciuta di danno cerebrale nel feto in via di sviluppo. Sebbene si pensi che questo problema sia presente solo nei paesi sottosviluppati, in realtà una condizione di deficit iodico di grado lieve-moderato è ampiamente diffusa in molte aree dell’Europa, in particolar modo in quei paesi, come l’Italia, nei quali la supplementazione iodica non è obbligatoria. Va ricordato che lo Iodio è un componente chiave negli ormoni tiroidei, i quali svolgono un ruolo cruciale per la sviluppo cerebrale del feto.

Bath SC et al. hanno pubblicato nel Maggio 2013 su Lancet un importante studio condotto in Inghilterra, che ha valutato l’associazione fra deficit iodico lieve-moderato in gravidanza e quoziente intellettivo (QI) nella progenie (1). Lo studio ha valutato la Ioduria in una coorte di circa 1000 donne entro il primo trimestre di gravidanza. Le pazienti sono state suddivise in due gruppi in rapporto alla Ioduria (espressa come rapporto con la creatininuria): minore o maggiore di 150 μg/g. È stata quindi valutata l’associazione fra Ioduria materna e QI nei rispettivi bambini a 8 anni di età, e capacità di lettura degli stessi a 9 anni.

bambini nati da madri con deficit iodico presentavano un peggior punteggio nel QI nelle perfomance verbali e nella capacità di lettura rispetto ai bambini nati da madri con adeguato apporto iodico. Inoltre, i dati dello studio hanno evidenziato una correlazione diretta fra Ioduria materna e QI del bambino, dato che indica che una ridotta performance intellettiva del bambino non è confinata solo ai casi di madri con deficit iodico marcato (< 50 μg/g), ma è presente, in misura proporzionale, anche nei bambini nati da madri con Ioduria bassa, compresa fra 50-150 μg/g.

Distribuzione dei punteggi di sviluppo mentale in bambini da 2.5 a 6 anni secondo l’apporto iodico.

Se è vero da un lato che una differenza di 2 o 3 punti in termini di QI possa apparire trascurabile, va però considerato che un più scarso sviluppo cognitivo è associato a più scarsi risultati scolastici, più bassi livelli di istruzione, e minori guadagni in età adulta. È stato calcolato che, a livello di popolazione generale, l’aumento di 1 solo punto nel QI equivale ad un costante aumento annuale del prodotto interno lordo pari allo 0.11% (2). Questo studio, sebbene con i limiti impliciti in uno studio osservazionale, conferma il ruolo decisivo dell’apporto iodico materno sul QI del bambino e la necessità di effettuare studi prospettici randomizzati in tale ambito.

Meritano a questo proposito di essere citati uno studio americano che ha dimostrato l’associazione fra ipotiroxinemia materna e ridotte performance verbali e non verbali nei bambini a 18 e 30 mesi di età, così come un altro recente studio olandese che ha dimostrato rallentata risposta a test cognitivi nei bambini di 5-6 anni, nati da madri ipotiroxinemiche. Sono altresì da ricordare due studi spagnoli i quali hanno dimostrato come la supplementazione iodica in gravidanza in gestanti ipotiroxinemiche dia luogo a migliori performancepsicomotorie nei bambini, rispetto a pazienti non trattate.

È necessario sottolineare quindi che il deficit iodico rappresenta un tema di salute pubblica, soprattutto per le donne in età fertile; risulta chiaro quanto sia importante attuare ogni strategia che miri al raggiungimento di un adeguato apporto giornaliero di iodio in gravidanza, pari a 250 μg al giorno, come suggerito dalla WHO.

La cosa fondamentale è quella di poter diagnosticare eventuali malattie tiroidee prima o all’inizio della gravidanza, per evitare possibili danni al feto, per cui vanno eseguiti i dosaggio ormonali ( Ft3-Ft4-TSH-TPO-TGA) prima dell’avvio della gravidanza. 

Se risulteranno normali basterà supplementare la dieta della donna con intergrazione di iodio, se altresì la paziente risultasse ipotiroidea prima della gravidanza o durante andrà iniziata tempestivamente una terapia sostitutiva con ormone tiroideo, per assicurare una corretta prosecuzione della gravidanza e scongiurare danni neurologici al nascituro.

Altro discorso merita la tiroidite di Hashimoto ( diagnosticata da esami ematici TPO-TGA alti ), si è visto come questi anche in presenza di una normale funzionalità tiroidea della futura mamma possono portare ad un aumentato rischio di aborti ripetuti e problemi in gravidanza. Si consiglia pertanto in questi casi un terapia PRE gravidanza.

Con queste accortezze non saranno presenti rischi né per la mamma che per il bambino.

Iodoprofilassi e ciclo dello iodio

Metabolismo dello iodio

Lo iodio è un micronutriente essenziale per la sintesi degli ormoni tiroidei Tiroxina ( T4) e Triiodotironina ( T3)
Gli ormoni tiroidei esplicano numerose azioni metaboliche con effetti su diversi organi ed apparati quali:

  • Apparato cardiovascolare
  • Sistema nervoso
  • Apparato scheletrico

La carenza nutrizionale di iodio è la causa più frequente di patologia tiroidea

Le acque degli oceani sono ricche di iodio, al contrario la quantità di iodio presente nella crosta terrestre, è scarsa in vaste aree del pianeta a seguito degli eventi climatici verificatisi nelle diverse ere geologiche.

Il contenuto di iodio negli alimenti è molto variabile pertanto l’alimentazione quotidiana espone ai rischi della carenza di questo micronutriente.

Sono coinvolte più spesso le popolazioni delle aree rurali che si nutrono in larga misura di alimenti prodotti localmente e poveri di iodio, rispetto alle popolazioni delle aree urbane, la cui alimentazione proviene dalla grande distribuzione e gli alimenti sono conservati con additivi contenenti iodio -> Profilassi Silente

In generale, in assenza di programmi di iodoprofilassi, l’introito di iodio risulta insufficiente.

Lo iodio contenuto nel cibo viene assorbito per circa il 90% dallo stomaco e dal duodeno e assieme a quello proveniente dal metabolismo periferico degli ormoni tiroidei costituisce il pool extratiroideo dello iodio inorganico

Il 90% dello iodio plasmatico è escreto con le urine e solo una piccola quantità con le feci, per cui in condizioni di equilibrio lo iodio assorbito equivale a quello escreto con le urine

La nutrizione iodica di una popolazione è valutata mediante la misurazione dello iodio escreto con le urine (ioduria) che, all’equilibrio, corrisponde a quello introdotto con gli alimenti. Un sufficiente apporto iodico corrisponde ad un valore di ioduria ≥100

Sintesi degli ormoni tiroidei

La tiroide concentra attivamente lo iodio attraverso la pompa Sodio-Iodio, ( Sodium/ Iodine Symporter) NIS che è localizzata sulla membrana baso laterale dei tireociti

Il NIS trasporta all’interno della cellula follicolare lo ioduro in una concentrazione 25-50 volte maggiore rispetto a quella plasmatica.

Dopo essere passato nel citoplasma attraverso canali specializzati ( pendrina), passa nel lume follicolare attraverso la membrana apicale, dove viene ossidato ad opera della TPO ( tireoperossidasi) e legato ai gruppi tirosinici incorporati nella tireoglobulina ( organificazione)

La secrezione degli ormoni tiroidei inizia per endocitosi di goccioline di colloide dal lume dei follicoli alle cellule0

Si fondono con i lisosomi , la tireoglobulina viene scissa e gli aminoacidi iodati passano nel citoplasma

Le monoiodotirosine e diiodotirosine vengono desiodate e l’iodio e gli aminoacidi che ne derivano sono riciclati per la sintesi di Tg e ormoni tiroidei.

Fabbisogno giornaliero di iodio

La World Health Organization/International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (WHO/ICCIDD) raccomanda che l’introito di iodio in μg/die sia:

  • Bambini 0-5 anni 90
  • Bambini 6-12 anni 120
  • Adulti > 12 anni 150
  • Gravidanza 250
  • Allattamento 250

I parametri di valutazione dell’apporto iodico nella popolazione sono:

  • La prevalenza del gozzo
  • la ioduria
  • i valori del TSH neonatale
  • la tireoglobulina

La WHO ha valutato la percentuale di gozzo nei ragazzi in età scolare che definisce la gravità della carenza iodica

  • < 5% sufficienza iodica
  • 5-19% carenza lieve
  • 20-29% carenza moderata
  • > 30% carenza grave

La misura della ioduria costituisce un indice attendibile dell’introito di iodio con la dieta. La sua determinazione è direttamente correlata con la frequenza di gozzo e con i disordini da carenza iodica.

Ioduria

Introito iodico

Nutrizione iodica

<20

Insufficiente

Carenza iodica grave

20-49

Insufficiente

Carenza iodica moderata

50-99

Insufficiente

Carenza iodica lieve

100-199

Adeguato

Ottimale

>200

Più che adeguato

Rischio di tireotossicosi iodo-indotta

>300 Eccessivo Rischio di effetti avversi sulla salute

La carenza iodica si associa ad uno spostamento verso valori più alti di TSH misurati nello screening neonatale, espressione di un meccanismo di adattamento della tiroide del neonato.Il rilievo di un TSH> 5mU/L allo sceening neonatale e persistente per qualche settimana in più del 3% di neonati indica carenza iodica nella popolazione

Epidemiologia della carenza iodica

Nel 1990 solo pochi paesi erano iodosufficienti ( USA, Canada, Svizzera, Australia e alcune regioni della Scandinavia)

Nel 2008 è stato rivalutato il grado di nutrizione iodica a livello mondiale mediante una revisione degli studi epidemiologici sulla ioduria eseguiti tra 1997-2006

I dati coprivano il 92% della popolazione mondiale tra I 6-12 anni e mostravano che il 31,5% ( 264 milioni) di bambini in età scolare avevano un apporto iodico insufficiente ( <100 μg/L). La più bassa prevalenza di carenza iodica era in America ( 10,6%) dove più del 90% degli abitanti consumava sale arricchito con iodio

In Europa anche se la prevalenza della carenza iodica è stata ridotta del 30% negli ultimi 7 anni, il 44% dei bambini in età scolare hanno ancora un introito di iodio insufficiente

Stima dei soggetti con insufficiente apporto di iodio (< 100 μg/L) in età scolare (6-12 anni)
e nella popolazione generale, modificata da “ICCIDD, UNICEF, Report 2008. IDD Newsletter 2008

 

Ragazzi in età scolare

Popolazione generale

Percentuale

(%)

Numero totale

(milioni)

Percentuale

(%)

Numero totale

(milioni)

Africa

40,8

57,7

41,5

312,9

America

10,6

11,6

11,0

98,6

Sud-est Asiatico

30,3

73,1

30,0

503,6

Europa

52,4

38,7

52,0

459,7

Mediterraneo Orientale

48,8

43,3

47,2

259,3

Pacifico Occidentale

22,7

41,6

1,2

374,7

Totale

31,5

263,7

30,6

2000

In Italia la presenza di gozzo e cretinismo era già nota fin dall’antichità. I dati delle prime indagini epidemiologiche condotte tra il 1978 e il 1991, mostravano un apporto
iodico inferiore a 75 μg/L nella maggior parte delle popolazioni ed in alcune aree era addirittura inferiore a 50 μg/L

Recentemente la ioduria è stata misurata in più di 23.000 ragazzi in età scolare nell’ambito di un progetto del Consiglio Nazionale delle Ricerche per l’eradicazione del gozzo endemico e dei disordini da carenza iodica in Italia meridionale

Ne è emerso che la carenza iodica dipende dal grado di urbanizzazione e dalla diversa composizione della dieta

  1. Ioduria nelle città capoluogo di provincia e non capoluogo di provincia nelle regioni dell’Italia meridionale.
  2. Ioduria in aree con < 100 abitanti/ Km2 , 100-500 abitanti/ Km2 and > 500 abitanti/ Km2 modificata da Aghini-Lombardi F. J. Endocrinol. Investig. (in press)

Disodini da carenza iodica

L’insufficiente apporto alimentare di iodio comporta una serie di manifestazioni cliniche conosciute come “ Disordini da carenza iodica”

Conseguenze della carenza iodica, modificata da “ICCIDD, UNICEF, WHO 2001 Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination”

  • In tutte le età Gozzo
  • Nel feto e nel neonato Aborto, mortalità perinatale, cretinismo, ipotiroidismo,difetti psicomotori
  • Nel bambino e nell’adolescente Ipotiroidismo subclinico e franco, ritardo di sviluppo psicosomatico
  • Adulto Gozzo nodulare, ipertiroidismo da gozzo nodulare

Un adulto utilizza 80-100 μg di iodio/die per produrre gli ormoni tiroidei; quando l’introito di iodio è < 100 μg / die si attivano meccanismi di adattamento alla carenza nutrizionale di iodio

Il TSH aumenta e stimola la captazione dello iodio tramite una maggior espressione del NIS e induce anche una sintesi preferenziale dell’ormone attivo T3

Nonostante questi meccanismi di adattamento il prolungarsi della carenza iodica porta a:

  • diminuita riserva di iodio intratiroideo
  • aumentato volume della ghiandola ( gozzo) perché oltre la produzione di ormoni tiroidei il TSH stimola la proliferazione delle cellule follicolari

Il “gozzo” è la manifestazione clinica più evidente e frequente della carenza nutrizionale di iodio. Il gozzo è definito endemico quando interessa più del 5% della popolazione di una data area geografica

Il meccanismo principale attraverso il quale la carenza iodica porta alla formazione del gozzo è legato alla iniziale riduzione degli ormoni tiroidei che induce un aumento del TSH.

Il TSH aumenta la captazione dello iodio, compensando inizialmente il deficit di sintesi degli ormoni tiroidei.

Quando la quantità di iodio introdotta giornalmente si riduce sotto i 50 μg, i meccanismi di compenso non sono più sufficienti a mantenere una corretta funzionalità tiroidea ed è possibile la comparsa di ipotiroidismo, ovvero una riduzione della funzionalità tiroidea.

Se la carenza iodica non viene corretta, il continuo stimolo esercitato dal TSH induce ipertrofia ed iperplasia della ghiandola e la comparsa di “gozzo nodulare”

Sviluppo del gozzo

Rapporto tra carenza iodica, sintesi degli ormoni tiroidei e sviluppo del gozzo

Disordini da carenza iodica: cretinismo

Il gozzo è soltanto una delle manifestazioni morbose conseguenti al deficit nutrizionale di iodio.

A seconda della gravità, della durata e del periodo di esposizione alla carenza, possono comparire danni dello sviluppo somatico, del sistema nervoso centrale e periferico per il cui sviluppo gli ormoni tiroidei sono essenziali

La differenziazione neuronale, lo sviluppo dendritico, la formazione delle sinapsi, lo sviluppo cerebellare e la gliogenesi iniziano dopo il 3° mese di gestazione e si completano dopo la nascita. La mielinizzazione inizia nella fase perinatale.

L’entità dei disturbi neurologici dipende dalla gravità della carenza iodica nei diversi periodi dello sviluppo del sistema nervoso

Nelle aree con carenza iodica grave, oggi presente solo nei paesi a basso tenore economico, si manifestano casi di cretinismo endemico caratterizzato da alterazioni dello sviluppo somatico e mentale

  • Si distinguono 2 forme di cretinismo endemico:
  • cretinismo neurologico
  • cretinismo mixedematoso

il cretinismo “neurologico” è la forma più frequente, si associa spesso a gozzo ed è caratterizzato da ritardo mentale, sordomutismo conseguente ad ipoacusia percettiva, paralisi spastica ed altri disturbi neurologici, mentre la statura non differisce molto da quella della popolazione normale. Questa forma si accompagna ad ipotiroidismo conclamato solo nel 10% dei casi

Il cretinismo “mixedematoso” è caratterizzato da ipotiroidismo congenito, assenza di gozzo, bassa statura e ritardo psicomotorio

Iodio e Gravidanza

Fornire un adeguato apporto di iodio durante la gravidanza costituisce il fine principale dei programmi di iodoprofilassi nel mondo

I numerosi cambiamenti che si verificano nella fisiologia tiroidea durante la gravidanza comportano un aumentato fabbisogno degli ormoni tiroidei

Durante la gravidanza aumenta il metabolismo della T4 ad opera della desiodasi placentare di tipo III

Successivamente anche il passaggio di iodio nell’unità feto-placentare contribuisce all’aumentato fabbisogno di iodio nella madre.

La tiroide materna si adatta aumentando la produzione di ormoni tiroidei mediante l’incremento della captazione iodica e la deplezione della riserva intratiroidea di iodio

Ipotiroxinemia

In condizioni di carenza iodica, la stimolazione tiroidea da parte dell’ hCG porta ad una sintesi preferenziale di T3. A causa delle aumentate concentrazioni di TBG, si osserva una desaturazione della T4 con progressiva riduzione di fT4. La T3 rimane nella norma garantendo il mantenimento del feedback negativo sulla secrezione ipofisaria di TSH. Di conseguenza si realizza una condizione di isolata bassa fT4 (ipotiroxinemia)

Persistendo la condizione di deficit iodico, fallisce anche il meccanismo compensatorio di secrezione preferenziale di T3, e pertanto si osserva una riduzione dei livelli di T3 seguita da un incremento dei livelli di TSH ( Vermiglio et al. 1999).

Lo stimolo esercitato dal TSH determina la comparsa di gozzo nella gravida ed eventualmente nel feto ( Berghout and Wiersinga, 1998)

Uno studio di Moleti et al,2011 ha dimostrato come la regolare supplementazione iodica in gravidanza sia in grado di ridurre il rischio di sviluppare ipotiroxinemia durante la gestazione, e che l’effetto ottimale sulla funzione tiroidea materna è ottenibile mediante una supplementazione precoce pregravidica

Una condizione di severa carenza iodica è associata ad aumentato tasso di aborto, ed aumentata mortalità fetale perinatale e neonatale ( Delange and Dunn, 2005)

Diversi studi hanno dimostrato l’impatto di bassi livelli di fT4 sulla salute fetale, uno dei più noti condotto da Pop ha evidenziato come i figli nati da madri con valori di fT4 alla 12ª settimana di gestazione tra il 5° e 10° percentile, abbiano indici di sviluppo psicosomatico più bassi rispetto ai bambini nati da madri con valori di fT4 >10° percentile.

Lo studio ha inoltre dimostrato che un’ipotiroxinemia tardiva ( 32ª settimana) non determina effetti sullo sviluppo neurologico fetale, così come i valori di fT4 riportati nella norma tra la 24ª e la 32ª settimana ( Pop et al,1999)

Vermiglio e colleghi in un loro studio hanno dimostrato che i figli nati da madri provenienti da un‘area iodocarente e con livelli di fT4 più bassi rispetto a quelli di donne provenienti da aree non iodocarenti, presentavano un QI ridotto, una maggior incidenza di deficit d’attenzione ed iperattività.

Ormoni tiroidei e sviluppo cerebrale fetale

Il cretinismo endemico è un modello che consente di differenziare gli eventi patologici conseguenti al deficit tiroideo fetale da quelli conseguenti all’ipotiroidismo materno.

Nel cretinismo endemico la carenza iodica grave causa ipotiroidismo sia nella madre che nel feto e le conseguenze dell’ipotiroidismo fetale e neonatale sono più gravi rispetto all’ipotiroidismo transitorio perché viene a mancare la piccola quota di T4 di origine materna

Ne deriva una sindrome neurologica caratterizzata da gravissimo ritardo mentale, sordomutismo, disfunzioni piramidali ed extrapiramidali, con displegia spastica o quadriplegia e con caratteristico disturbo alla deambulazione

Fisiologia tiroidea fetale

Verso la 10ª settimana di gestazione le cellule tiroidee cominciano la loro attività funzionale, che all’inizio è caratterizzata dalla capacità di:

  • sintetizzare la Tg
  • organizzarsi in follicoli
  • concentrare lo iodio
  • sintetizzare l’ormone tiroideo.

Solo dopo la 12ª settimana la tiroide fetale inizia a produrre autonomamente T4, la cui concentrazione aumenta fino ad eguagliare i valori materni intorno alla 36ª settimana

La concentrazione di T3 si mantiene bassa per tutta la gravidanza a causa della scarsa attività della D1 o per la rapida deiodinazione placentare (D3)

Il TSH fetale diviene dosabile dalla 12ª settimana e alla nascita sono riscontrabili valori paragonabili a quelli dell’adulto

Conclusioni

Nelle aree iodo-carenti, in condizioni di equilibrio iodico e con uno stato nutrizionale adeguato, la gestante dovrebbe far fronte all’aumentato fabbisogno attraverso fonti diverse dal sale arricchito con iodio

La WHO/ICCIDD sostiene che per portare l’apporto di iodio al livello di 250 μg/die durante la gravidanza e l’allattamento, è necessario ricorrere a fonti alternative ed in paricolare agli integratori minerali

Nella gravidanza programmata è opportuno che questa integrazione venga effettuata alcuni mesi prima del concepimento.