Diabete Mellito

Il diabete mellito è una malattia cronica del metabolismo caratterizzata dall’aumento della concentrazione di glucosio nel sangue.

Responsabile di questo fenomeno è un difetto assoluto o relativo di insulinache consente all’organismo di utilizzare il glucosio per i processi energetici all’interno delle cellule.

Quando l’insulina è prodotta in quantità non sufficiente dal pancreas oppure le cellule dell’organismo non rispondono alla sua presenza, nel sangue si avranno livelli di glucosio più alti del normale(iperglicemia) favorendo, così, la comparsa del diabete mellito.

La diagnosi di Diabete è certa con un valore di glicemia di 200 mg/dl, rilevato in qualunque momento della giornata o due ore dopo un carico di glucosio.

L’insulina è un ormone secreto dalle isole di Langherhans del pancreas ed indispensabile per il metabolismo degli zuccheri.

Tutti gli zuccheri semplici e complessi (amidi), che vengono assunti con l’alimentazione, sono trasformati nel corso della digestione in glucosio, il quale rappresenta la principale fonte di energia per i muscoli e gli organi.

Affinché il glucosio possa fare il suo ingresso nelle cellule ed essere utilizzato come “carburante”, è necessaria la presenza dell’insulina.

La concentrazione di glucosio nel sangue si misura con la glicemia.

In soggetti sani, che hanno una vita regolare e un’alimentazione corretta, generalmente nell’arco della giornata i valori della glicemia si mantengono tra i 60 e i 130 mg/dl.
A digiuno, i valori glicemici possono variare dai 70 ai 110 mg/dl; tra 110 e 125 mg/dl si tratta di condizione di alterata glicemia a digiuno (IFG), una condizione che dovrebbe invitare il paziente a porre maggior attenzione al suo stile di vita e in particolare alla sua alimentazione.
Valori di glicemia uguali o superiori a 126 mg/dl, secondo l’American Diabetes Association , sono da considerarsi indicativi di diabete.

La diagnosi di Diabete è certa con un valore di glicemia di 200 mg/dl, rilevato in qualunque momento della giornata o due ore dopo un carico di glucosio.
Valori di glicemia compresi fra 140 a 200 mg/dl dopo un carico di glucosio definiscono, invece, la ridotta tolleranza al glucosio (IGT). IFG ed IGT possono evolvere nel tempo verso un Diabete conclamato.

Nel linguaggio comune con il termine diabete ci si riferisce solitamente diabete mellito. In realtà esiste un’altra condizione patologica detta diabete insipido. Queste due patologie non hanno né cause, né sintomi in comune tranne il fatto di presentare abbondanti quantità di urine.

Il rischio peggiore per i pazienti affetti da diabete mellito è la possibilità che la patologia possa degenerare nelle “complicanze”, spesso legate alla durata e al compenso metabolico.

Al fine di contrastare o ritardare l’insorgere di complicanze, il controllo dei valori della glicemia è fondamentale per evitare picchi di ipoglicemia e iperglicemia.

A questo scopo è fondamentale il monitoraggio continuo del compenso metabolico attraverso la valutazione dei valori dell’emoglobina glicata (che fornisce un’indicazione retrospettiva dell’andamento della glicemia nelle precedenti 6-8 settimane) e l’autocontrollo domiciliare della glicemia (che permette di individuare con precisione l’intensità e i momenti in cui si verificano gli scompensi metabolici permettendo così di perfezionare la terapia sulla base dei risultati).

Il diabete può determinare complicanze acute o croniche.

Nello sviluppo delle complicanze interagiscono vari fattori, alcuni non modificabili come quelli genetici, etnici o la durata della malattia, altri modificabili come fumo, ipertensione e obesità.

Il rischio di complicanze può essere fortemente ridotto prima di tutto mantenendo sotto stretto controllo la glicemia e la pressione arteriosa, e con una gestione aggressiva dei fattori di rischio cardiovascolari.

Il diabete può determinare complicanze acuteocroniche.

Le complicanze acute sono più frequenti nel diabete tipo 1 e sono dovute alla carenza o assenza di insulina.

Nel diabete tipo 2, invece, sono più rare, ma sono molto frequenti le complicanze croniche che possono interessare diversi organi e tessuti come occhi, reni, cuore, vasi sanguigni e nervi periferici.

 

Paratiroidi

L’uomo possiede 2 coppie di paratiroidi.

Le  paratiroidi inferiori sono di norma posizionate in prossimità della faccia infero-laterale dei poli tiroidei inferiori, una a destra e una a sinistra.

Le paratiroidi superiori si trovano adiacenti alla faccia dorso laterale della tiroide, all’altezza dell’istmo, una a destra e una a sinistra.

Le paratiroidi secernono nel sangue il Paratormone (PTH), in risposta alla diminuzione delle concentrazioni extracellulari di calcio ionizzato. Una proteina recettoriale di membrana (calcium-sensing receptor:Ca-SR) funziona da sensore del calcio nelle cellule paratiroidee.

Il PTH aumenta i livelli di calcio nel sangue, stimolando il rilascio di calcio dall’osso, favorendo il riassorbimento del calcio nel tubulo renale distale e attivando l’idrossilazione renale della vitamina D, che  a sua volta incrementa l’assorbimento intestinale di calcio.

L’iperparatiroidismo primitivo è la causa più comune di ipercalcemia.

Calcemia aumentata e PTH elevato = IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

In tutte le altre forme di ipercalcemia, ed in particolare nella forma

paraneoplastica -è la seconda causa di ipercalcemia per frequenza- il PTH è basso, ad eccezione della ipercalcemia familiare ipocalciurica e delle forme da diuretici tiazidici e da litio.

Quando il paratormone è ai limiti superiori della norma in presenza di ipercalcemia, c’è  comunque una abnorme regolazione dei livelli di calcio nel sangue da parte delle paratiroidi.

I livelli di PTH normalmente aumentano con l’età, ma i valori di riferimento forniti dai laboratori non sono ancora differenziati per fasce di età.

Se consideriamo il dosaggio IRMA del PTH di seconda generazione, i valori normali di riferimento sono 10-65 pg/ml. In realtà in persone normali di età <40 anni  senza deficit di vitamina D e con normale funzionaltà renale, il limite superiore del valore normale  dovrebbe essere intorno ai 45.

Se in una donna di 30 anni con ipercalcemia troviamo un PTH di 60, questo è da considerarsi comunque elevato in rapporto alla calcemia ed espressivo di iperparatiroidismo primitivo.

EPIDEMIOLOGIA IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

E’ una endocrinopatia molto comune (la patologia delle paratiroidi  è la terza patologia endocrina  per frequenza, dopo diabete e malattie della tiroide).

Dopo l’avvento degli analizzatori automatici, che eseguono di routine la calcemia nell’ambito del profilo biochimico,  si è assistito ad un incremento notevole dell’incidenza dell’iperparatiroidismo primitivo, che aumenta con l’età ed è piu’ comune (3:1) nelle donne (28 nuovi  casi/100.000 persone/anno da studio della Mayo Clinic; 1.7% delle donne in post-meopausa da studio svedese).

Attualmente si stima una incidenza di 20-30/100.000 persone/anno e una prevalenza dell’1%, che diventa >2% se si considera la fascia di età oltre i 55 anni, con un rapporto femmine/maschi di 3:1.

E’ fondamentale poterlo riconoscere e curare per evitare essenzialmente osteoporosi.

IPERPARATIROIDISMO NORMOCALCEMICO

(Spesso viene rilevato dosando il PTH, anche in presenza di normale calcemia,  nell’ambito delle valutazioni per osteoporosi.)

Prima di formulare questa diagnosi, è necessario che tutte le cause di iperparatiroidismo secondario siano state escluse.

– E’ essenziale riconoscere la coesistenza di un deficit di vitamina D, che è la causa piu’ frequente di aumento del PTH con calcemia normale.

La normalizzazione della vitamina D (25OHvitamina D > 30 ng/ml)  in questi casi normalizza il PTH.

-Alcuni pazienti possono invece diventare ipercalcemici in seguito alla somministrazione di vitamina D, perché viene a smascherarsi un tipico iperparatiroidismo  primitivo.

Se il PTH resta elevato, il calcio rimane normale nonostante correzione eventuale deficit di vitamina D e  la funzionalità renale è normale, è possibile che sia un iperparatiroidismo normocalcemico.

(rappresenta una forma subclinica iniziale di iperpara primitivo? Puo’ esprimere una resistenza parziale al PTH?)

Circa il 20-40% dei pazienti con iperparatiroidismo

normocalcemico sviluppa nel tempo una progressione di malattia.

DATI BIOCHIMICI piu’ comuni nell’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO oggi

  • IPERCALCEMIA (frequentemente contenuta entro 1 mg oltre il limite superiore di normalità) in presenza di PTH AUMENTATO (o inappropriatamente ai limiti superiori della norma).
  • Fosforemia ai limiti inferiori della norma  o ridotta ( 25%)
  • ALP e markers di turn-over osseo ai limiti sup della norma.
  • 25OHvitamina D frequentemente ridotta
  • Calciuria ai limiti superiori della norma o aumentata (40%)

LOCALIZZAZIONE ADENOMA PARATIROIDEO (da fare  dopo la diagnosi biochimica)

Prima linea:

  • SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA (sestamibi)
  • ECOGRAFIA PARATIROIDEA
  • IMPIEGO COMBINATO ECO e SCINTI eseguite insieme

Seconda linea:

  • TECNICHE di FUSIONE SCINTIGRAFIA  SPECT/TC
  • RM (specie per localizzazione ectopica)
  • Agoaspirato con dosaggio PTH su liquido di lavaggio  (per noi non dirimente)
  • Sampling venoso selettivo (nelle recidive con imaging non dirimente.