Tiroide Ed Osso

Una particolare attenzione va posta data l’azione degli ormoni tiroidei sull’osso in particolari periodi della vita quali: accrescimento, la fase fertile, la menopausa

L’azione molecolare degli ormoni tiroidei sull’osso

Gli ormoni tiroidei, secreti dalle cellule follicolari della tiroide(fig.1 e 3) sono fondamentali per una corretta omeostasi dell’osso, ed in particolare nella fase di accrescimento e nell’età adulata e post menopausa. Alterazioni della funzione tiroidea, possono determinare importanti alterazioni anche all’apparato ossseo scheletrico.

L’ormone tiroideo T3 è essenziale per la corretta ossificazione endocondrale e intramembranosa e gioca un ruolo fondamentale nella crescita lineare e nel mantenimento della massa ossea. In età fetale questi ormoni svolgono un ruolo fondamentale nell’accrescimento scheletrico,sullo sviluppo dei vari organi e del sistema nervoso (Ipotiroidismo in età fetale determina nanismo e cretinismo).Nell’infanzia un deficit di T3 causa un ritardo dello sviluppo scheletrico e un arresto della crescita,un eccesso invece porta ad un’accellerata crescita e formazione ossea.

Nell’adulto l’ipertiroidismo(fig.2),che incrementa il rimodellamento osseo, induce uno squilibrio tra formazione e riassorbimento osseo determinando una netta perdita della massa ossea,che incrementa il rischio di fratture patologiche(L’ipertiroidismo non accompagnato da una dieta adeguata mobilita proteine dalle ossa aumentando la calcemia e aumentando il rischio di fratture osteoporotiche).Queste osservazioni cliniche dimostrano l’importanza del T3 nel metabolismo osseo.Anche se il meccanismo molecolare d’azione non è noto,è stato riscontrato un raggio d’azione del T3  sui condrociti,osteoblasti,osteoclasti e sulle isoforme recettoriali dell’ormone tiroideo nello sviluppo scheletrico.Si ritiene considerevole il possibile ruolo del T3 nella sintesi dell’eparan solfato(glicosaminoglicano) e nello sviluppo dell’angiogenesi.

Evidenze sperimentali su topi femmina ipertiroidei mediante densiometria assiale a raggi X(DEXA) hanno determinato un decremento della massa ossea della tibia,femore e vertebre lombari(fig.4).Inoltre è stato anche riscontrato un deterioramento del tessuto osseo trabecolare(fig.5).Quindi gli ormoni tiroidei influenzano il turnover dell’osso favorendo il riassorbimento

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5

Paratiroidi

L’uomo possiede 2 coppie di paratiroidi.

Le  paratiroidi inferiori sono di norma posizionate in prossimità della faccia infero-laterale dei poli tiroidei inferiori, una a destra e una a sinistra.

Le paratiroidi superiori si trovano adiacenti alla faccia dorso laterale della tiroide, all’altezza dell’istmo, una a destra e una a sinistra.

Le paratiroidi secernono nel sangue il Paratormone (PTH), in risposta alla diminuzione delle concentrazioni extracellulari di calcio ionizzato. Una proteina recettoriale di membrana (calcium-sensing receptor:Ca-SR) funziona da sensore del calcio nelle cellule paratiroidee.

Il PTH aumenta i livelli di calcio nel sangue, stimolando il rilascio di calcio dall’osso, favorendo il riassorbimento del calcio nel tubulo renale distale e attivando l’idrossilazione renale della vitamina D, che  a sua volta incrementa l’assorbimento intestinale di calcio.

L’iperparatiroidismo primitivo è la causa più comune di ipercalcemia.

Calcemia aumentata e PTH elevato = IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

In tutte le altre forme di ipercalcemia, ed in particolare nella forma

paraneoplastica -è la seconda causa di ipercalcemia per frequenza- il PTH è basso, ad eccezione della ipercalcemia familiare ipocalciurica e delle forme da diuretici tiazidici e da litio.

Quando il paratormone è ai limiti superiori della norma in presenza di ipercalcemia, c’è  comunque una abnorme regolazione dei livelli di calcio nel sangue da parte delle paratiroidi.

I livelli di PTH normalmente aumentano con l’età, ma i valori di riferimento forniti dai laboratori non sono ancora differenziati per fasce di età.

Se consideriamo il dosaggio IRMA del PTH di seconda generazione, i valori normali di riferimento sono 10-65 pg/ml. In realtà in persone normali di età <40 anni  senza deficit di vitamina D e con normale funzionaltà renale, il limite superiore del valore normale  dovrebbe essere intorno ai 45.

Se in una donna di 30 anni con ipercalcemia troviamo un PTH di 60, questo è da considerarsi comunque elevato in rapporto alla calcemia ed espressivo di iperparatiroidismo primitivo.

EPIDEMIOLOGIA IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

E’ una endocrinopatia molto comune (la patologia delle paratiroidi  è la terza patologia endocrina  per frequenza, dopo diabete e malattie della tiroide).

Dopo l’avvento degli analizzatori automatici, che eseguono di routine la calcemia nell’ambito del profilo biochimico,  si è assistito ad un incremento notevole dell’incidenza dell’iperparatiroidismo primitivo, che aumenta con l’età ed è piu’ comune (3:1) nelle donne (28 nuovi  casi/100.000 persone/anno da studio della Mayo Clinic; 1.7% delle donne in post-meopausa da studio svedese).

Attualmente si stima una incidenza di 20-30/100.000 persone/anno e una prevalenza dell’1%, che diventa >2% se si considera la fascia di età oltre i 55 anni, con un rapporto femmine/maschi di 3:1.

E’ fondamentale poterlo riconoscere e curare per evitare essenzialmente osteoporosi.

IPERPARATIROIDISMO NORMOCALCEMICO

(Spesso viene rilevato dosando il PTH, anche in presenza di normale calcemia,  nell’ambito delle valutazioni per osteoporosi.)

Prima di formulare questa diagnosi, è necessario che tutte le cause di iperparatiroidismo secondario siano state escluse.

– E’ essenziale riconoscere la coesistenza di un deficit di vitamina D, che è la causa piu’ frequente di aumento del PTH con calcemia normale.

La normalizzazione della vitamina D (25OHvitamina D > 30 ng/ml)  in questi casi normalizza il PTH.

-Alcuni pazienti possono invece diventare ipercalcemici in seguito alla somministrazione di vitamina D, perché viene a smascherarsi un tipico iperparatiroidismo  primitivo.

Se il PTH resta elevato, il calcio rimane normale nonostante correzione eventuale deficit di vitamina D e  la funzionalità renale è normale, è possibile che sia un iperparatiroidismo normocalcemico.

(rappresenta una forma subclinica iniziale di iperpara primitivo? Puo’ esprimere una resistenza parziale al PTH?)

Circa il 20-40% dei pazienti con iperparatiroidismo

normocalcemico sviluppa nel tempo una progressione di malattia.

DATI BIOCHIMICI piu’ comuni nell’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO oggi

  • IPERCALCEMIA (frequentemente contenuta entro 1 mg oltre il limite superiore di normalità) in presenza di PTH AUMENTATO (o inappropriatamente ai limiti superiori della norma).
  • Fosforemia ai limiti inferiori della norma  o ridotta ( 25%)
  • ALP e markers di turn-over osseo ai limiti sup della norma.
  • 25OHvitamina D frequentemente ridotta
  • Calciuria ai limiti superiori della norma o aumentata (40%)

LOCALIZZAZIONE ADENOMA PARATIROIDEO (da fare  dopo la diagnosi biochimica)

Prima linea:

  • SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA (sestamibi)
  • ECOGRAFIA PARATIROIDEA
  • IMPIEGO COMBINATO ECO e SCINTI eseguite insieme

Seconda linea:

  • TECNICHE di FUSIONE SCINTIGRAFIA  SPECT/TC
  • RM (specie per localizzazione ectopica)
  • Agoaspirato con dosaggio PTH su liquido di lavaggio  (per noi non dirimente)
  • Sampling venoso selettivo (nelle recidive con imaging non dirimente.