Noduli Tiroidei

NODULI TIROIDEI

Sono una patologia molto comune. Come gia’ ricordato, possono essere singoli o multipli (gozzo multinodulare). L’ecografia ne precisa i caratteri strutturali e indica se sono solidi o liquidi. Mediante la scintigrafia, possono essere distinti in caldi (cioe’ identificati come aree di iperconcentrazione del tracciante: in questo caso e’ possibile un ipertiroidismo) o freddi (cioe’ formati da tessuto non funzionante, che non capta il tracciante). E’ necessario verificare la funzionalita’ tiroidea con il dosaggio di FT3, FT4 e TSH. Utile anche (almeno una volta) la determinazione degli anticorpi TGA e TPO per valutare se vi e’ una tireopatia autoimmune associata. E’ fondamentale  l’agoaspirato dei noduli tiroidei sospetti per poter effettuare un esame citologico. E’ da rilevare peraltro che la netta maggioranza delle formazioni nodulari tiroidee, che sono molto frequenti nella popolazione, e’ di natura benigna. Sia i noduli singoli che i noduli nell’ambito di un gozzo multinodulare vanno studiati e sorvegliati per il raro ma possibile sviluppo di neoplasie; a questo riguardo sono importante il controllo ecografico periodico (per evidenziare se c’e’ un aumento volumetrico dei noduli o di un nodulo nel tempo e per valutarne le caratteristiche strutturali) e l’esame citologico da agoaspirato. L’insieme di questi elementi consente di identificare i pazienti da indirizzare ad un trattamento chirurgico. Comunque, anche i tumori differenziati della tiroide (nelle loro varianti papillare e follicolare) opportunamente trattati (tiroidectomia totale, successiva eventuale radicalizzazione con radioiodio, adeguata terapia medica con L-tiroxina e opportuni controlli periodici) hanno una prognosi solitamente buona.

Se il nodulo e’ freddo e viene diagnosticato citologicamente come benigno, si puo’ fare terapia medica con levotiroxina per tentare di ridurne il volume e di evitarne l’aumento, attraverso la soppressione farmacologica del TSH, con le cautele gia’ espresse sopra, mantenendo comunque FT3 e FT4 nella norma. I risultati vengono controllati clinicamente e con l’ecografia. Se il nodulo non si riduce, ma aumenta sotto terapia, e’ indicato un nuovo controllo dell’esame citologico da agoaspirato e il possibile avvio chirurgico.

Nel caso di noduli caldi iperfunzionanti, la terapia e’ quella dell’ipertiroidismo. Oltre alla terapia medica, viene considerato anche il trattamento chirurgico (da attuarsi dopo avere normalizzato FT3 e FT4 con la terapia medica) o quello con radioiodio (per inattivare funzionalmente il tessuto iperfunzionante)

Nei noduli cistici (liquidi), si puo’ anche tentare (dopo l’esame citologico, che va fatto comunque per documentarne la benignità) lo svuotamento con agoaspirato e la eventuale sclerotizzazione mediante alcoolizzazione.

Criteri di sospetto di noduli tiroidei :

      1. Nodulo UNICO vs gozzo multinodulare ( superato )
      2. Nodulo FREDDO alla scintigrafia
      3. Nodulo ad ecostruttura IPOECOGENA
      4. Nodulo SOLIDO
      5. Nodulo a MARGINI SFUMATI
      6. Presenza di MICROCALCIFICAZIONI interne
      7. Pattern vascolare doppler di tipo INTRANODULARE
      8. More TALL THAN WIDE SHAPE

Questi sono tutti criteri di sospetto che indirizzano il medico verso l’esecuzione di

un agoaspirato sul nodulo tiroideo e che cercano quindi di restringere il range di possibili noduli da sottoporre a tale esame. Questi criteri valgono sia per il gozzo nodulare che per quello multinodulare ma nessuno rappresenta il

gold standard e l’assenza dei suddetti non esclude affatto la possibilità di

 

reperimento di neoplasie in noduli meno sospetti. Sono infatti descritti e personalmente ritrovati in agoaspirati , tumori tiroidei maligni in gozzi multinodulari apparentemente non sospetti o in noduli caldi.

NODULI TIROIDEI: le dimensioni del problema:

  • Prevalenza dei noduli palpabili: 3-7 % della popolazione generale
  • Prevalenza fino al 50% della popolazione da studi ecografici e rilievi autoptici
  • Piu’ comuni nelle persone anziane, nelle donne, nelle aree di carenza iodica, in persone esposte a radiazioni

Il problema clinico e’:

  •  escludere la presenza di lesioni tiroidee maligne (circa 5 % dei noduli)
  • identificare  alterazioni funzionali tiroidee
  • identificare i noduli che causano sintomi compressivi

PATOLOGIA NODULARE DELLA TIROIDE

Il riscontro di NODULI TIROIDEI e’ molto frequente nella popolazione, specie femminile.

Solo una piccola percentuale dei noduli tiroidei risultano essere neoplastici, ma la loro identificazione e’ importante perche’ un adeguato trattamento consente una guarigione completa nella maggior parte dei casi.

La diagnosi dei noduli tiroidei si avvale di:

  • Valutazione clinica
  • Dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH nel sangue, per verificare la funzionalita’ tiroidea, e di altre sostanze utili alla diagnosi  (anticorpi anti-tiroide, calcitonina).
  • Ecografia tiroidea: permette di stabilire le dimensioni, la struttura (solida o liquida) e il grado di vascolarizzazione dei noduli e di controllarli nel tempo.
  • Scintigrafia tiroidea: utile in casi selezionati, quando gli esami pongono il sospetto di un nodulo iperfunzionante.
  • Agoaspirato di un nodulo tiroideo sotto guida  ecografica: permette di prelevare alcune cellule dal nodulo per sottoporle ad esame  citologico e  chiarirne la natura.

Però:

  • L’uso diffuso dell’ecografia ha portato a riconoscere un grande numero di noduli tiroidei non rilevati clinicamente
  • L’incidenza di esami citologici sospetti per neoplasia in questi noduli e’ simile a quella rilevata nei noduli palpabili (circa il 5 %)
  • Il rischio di neoplasie non e’ diverso nei noduli singoli rispetto ai gozzi    multinodulari
  • Non c’e’ un cut-off dimensionale valido e d’altra parte il trattamento dei   tumori di piccole dimensioni e’ clinicamente importanti

E’ necessario definire dei criteri che aiutino ad identificare i noduli tiroidei da sottoporre ad esame citologico da agoaspirato.

Fattori che aumentano il rischio di malignita’ dei noduli tiroidei:

  • Storia di irradiazione al collo
  • Storia familiare di MEN2 o MTC
  • Eta’ <20 anni o >70
  • Sesso maschile
  • Nodulo in fase di crescita
  • Consistenza dura, fissita’
  • Adenopatie cervicali
  • Disfonia, disfagia, dispnea, tosse   secca
  • Paresi di una corda vocale

…ma l’assenza di sintomi non esclude una neoplasia differenziata della tiroide

CRITERI DI SOSPETTO

  • Nodulo UNICO vs gozzo multinodulare ( superato )
  • Nodulo FREDDO alla scintigrafia
  • Nodulo ad ecostruttura IPOECOGENA
  • Nodulo SOLIDO
  • Nodulo a MARGINI SFUMATI
  • Presenza di MICROCALCIFICAZIONI interne
  • Pattern vascolare doppler di tipo INTRANODULARE
  • More TALL THAN WIDE SHAPE
  • Inutile CUT-OFF DIMENSIONALE

Raccomandazioni-chiave su quando praticare US-FNAB (da Linee-guida  sui noduli tiroidei – AACE, 2006)

  • In tutti i noduli clinicamente sospetti (duri, fissi, in crescita, associati a disturbi locali, disfonia e a linfoadenopatie)
  • in tutti i noduli in pazienti sottoposti a irradiazione del collo o con storia di ca. tiroideo familiare
  • in base all’aspetto ecografico: In tutti i noduli ipoecogeni, con margini irregolari, microcalcificazioni, vascolarizzazione intranodulare caotica, aspetto “piu’ alto che largo”, indipendentemente dalle dimensioni.

 Nei pazienti con noduli tiroidei, valore del TSH e positività della ricerca degli autoanticorpi anti-tiroide sono, assieme alla giovane età, fattori di rischio indipendenti per il cancro 

Con un’analisi di regressione logistica multivariata, questi colleghi cagliaritani hanno dimostrato che tanto la presenza di autoanticorpi, quanto un aumentato valore del TSH rappresentano fattori di rischio indipendenti per la malignità di un nodulo tiroideo.

Lo studio, retrospettivo, ha rivalutato i dati di oltre 2000 pazienti che erano stati sottoposti a FNA per la presenza di un nodulo tiroideo e per i quali erano anche disponibili i risultati della ricerca degli anticorpi anti-tiroidei (TPOAb e TgAb) e dei livelli di TSH. La citologia è stata classificata come benigna (classe II), indeterminata (classe III), e sospetta o maligna (classe IV). In 301 di questi era disponibile anche il riscontro istologico.

Questi i risultati.

  • Rispetto ai pazienti con negatività della ricerca autoanticorpale tiroidea, in quelli con noduli tiroidei e positività anticorpale vi è stata maggiore prevalenza di risposte citologiche di classe IV (14.2% vs 6.8%, p < 0.001) e classe III (23.5% vs 17.1%, p < 0.001).
  • Laddove era disponibile la risposta istologica, vi è stata la conferma del dato, con aumento della prevalenza di cancro nei pazienti con anticorpi (p < 0.05) e in quelli con diffusa infiltrazione linfocitaria tiroidea (p < 0.05).
  • È interessante notare che la prevalenza di neoplasie osservate negli operati con noduli di classe III è stata sorprendentemente e inspiegabilmente bassa in quelli con anticorpi rispetto a quelli senza (1/20 = 5% vs 34/67 = 50.7%, p < 0.001).
  • Un aumento dell’OR per malignità è risultato indipendentemente correlato a

o positività per la ricerca autoanticorpale (OR 2.21, IC95% 1.49-3.29, p < 0.0001), con queste specifiche:

    • positività per TPOAb OR 2.15, IC95% 1.42-3.25, p < 0.0001)
    • positività per TgAb OR 1.67, IC95% 1.05-2.67, p < 0.05)

o valori di TSH > 1.0 μUI/mL (OR 1.95, IC95% 1.01-3.76, p < 0.05)

o giovane età (10-29 anni: OR 2.09; IC95% 1.02-4.26, p < 0.05).

Boi F, et al. Both thyroid autoimmunity and increased serum TSH are independent risk factors for malignancy in patients with thyroid nodules. J Endocrinol Invest 2013, 36: 313-20.

Diagnosi citologica su FNAB    (da Linee-guida  sui noduli tiroidei – AACE, 2006)

  •  Campioni sufficienti per una diagnosi: referto citologico:
    •  Negativo (Benigno)
    • Positivo (Maligno)
    • Sospetto (indeterminato)
  •  Campioni insufficienti per diagnosi :  10-20 % Cellule schiumose, fluido cistico, sangue.
    • Sensibilita’: 80% (65-98) (paziente con malattia che ha test positivo)
    • Specificita’:  92% (72-100) (paziente senza malattia con test negativo)
    • Valore predittivo positivo: 75% (50-96) (test positivo e istologico positivo)
    • Falsi negativi: 5% (1-11) (FNAB negativo, ma istologia positiva)
    • Falsi positivi: 5%  (0-7) (FNAB positivo, ma istologia negativa)

AZIONI DA INTRAPRENDERE  NEI NODULI TIROIDEI in base a FNAB

  • FNAB Positivo ( THY 4, 5 ): chirurgia
  • FNAB Negativo (benigno, THY 2 ): follow-up con o senza terapia con l-T4 (vd. criteri)
  • FNAB Indeterminato ( THY 3 ) : nel 20 % di questi casi, l’istologia risulta positiva per malignita’. Si consiglia intervento chirurgico.
  • FNAB non diagnostico: ripetere l’esame, avendo cura di aspirare anche le porzioni periferiche della lesione; la reaspirazione porta ad un campione diagnostico nel 50% dei casi. Se rimane non diagnostico, si consiglia intervento.
E’ comunque consigliabile il follow-up (clinico ed ecografico) delle formazioni citologicamente “benigne”.

Se un nodulo presenta  caratteristiche cliniche sospette o cresce (anche se FNAB negativo), l’indicazione e’ chirurgica

Tumori della tiroide

Forme differenziate :

  • ca. papillifero (70-80%): frequenti metastasi linfonodali, crescita lenta: ottima prognosi
  • ca. follicolare (15-25%): diffusione ematica (polmone, ossa)
  • ca. midollare (5-10%): markers calcitonina (fissa Ca++ nelle ossa), familiare o sporadico, associato o no ad altre neoplasie endocrine (MEN), gene RET: diffusione linfonodale ed ematica

Marker  post-tiroidectomia: tireoglobulina

  • Forme indifferenziate: ca. anaplastico

TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA NEL GOZZO UNI o MULTINODULARE NORMOFUNZIONANTE

SCOPO: ridurre il volume dei noduli  (citologicamente benigni) e prevenire la comparsa di nuovi noduli.

Una riduzione significativa (>50%) si ottiene solo nel 20% dei casi. L’effetto e’ maggiore nei noduli piccoli, colloidi e nelle zone di carenza iodica.

  • Piu’ frequentemente  si ottiene di bloccare la ulteriore crescita del nodulo.

Possibili effetti avversi: l’ipertiroidismo subclinico (completa soppressione del TSH, <0.1 μU/ml) si associa a riduzione della densita’ ossea nella donna in post-menopausa ed a maggiore incidenza di fibrillazione atriale negli anziani.

Candidati al trattamento:  pazienti con  TSH>1 μU/ml, noduli non voluminosi (<2.5 cm), eta’ giovane (donne in pre-menopausa, uomini<60 anni) senza malattie cardiovascolari.

 

Mantenere il TSH tra 0.2-0.6 μU/ml. Se il nodulo si riduce, o non cresce

 

continuare la terapia; se il nodulo cresce nonostante la terapia, consigliato trattamento chirurgico.

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