Chirurgia della Tiroide

CHIRURGIA DELLA TIROIDE:  la tiroide può essere asportata completamente (tiroidectomia totale) o parzialmente (lobectomia, asportazione di metà tiroide).

Il tipo di intervento è deciso dallo specialista in accordo con il paziente in base a parametri clinici e la situazione particolare di ogni singolo paziente. L’asportazione di metà tiroide è curativa in caso di Adenoma di Plummer o gozzo uninodulare ed è diagnostica in caso di noduli a citologia indeterminata.

Nel caso di neoplasie accertate o molto sospette ( agospirati tiroidei THY3B-4-5 ) solitamente è indicata una asportazione completa della ghiandola (tiroidectomia totale). Le tecniche consistono in una incisione alla base del collo di dimensioni proporzionate alla ghiandola che sarà asportata, ma in genere il taglio è di circa 4-5 cm. Esistono casi in cui è possibile eseguire la tiroidectomia o la lobectomia con tecnica miniinvasiva (MIVAT), cioè con una piccola cicatrice e l’ausilio della telecamera, casi in cui è possibile eseguire l’intervento attraverso tagli lontani dal collo: dall’ascella o dal fornice cengivale, cioè dietro al labbro inferiore; tali tecniche trovano specifiche e ristrette indicazioni da discutersi con il chirurgo endocrino ed hanno un vantaggio esclusivamente estetico.

La degenza mediamente dura 1 o 2 giorni con pochissime complicanze se l’intervento viene fatto da chirurghi endocrini specializzati in centri con grande volume di attività; quelle più frequenti consistono in una possibile ipocalcemia transitoria e  modificazioni della timbrica della voce legate al coinvolgimento dei nervi laringei ricorrenti, entrambe nella stragrande maggioranza dei casi risolvibili nel breve periodo.

CHIRURGIA DEL CARCINOMA TIROIDEO

La Tiroidectomia totale è il trattamento standard del carcinoma tiroideo differenziato.

La sempre più frequente diagnosi ecografica e citologica di neoplasie  tiroidee differenziate di piccole dimensioni e la eccellente prognosi della  malattia hanno portato ad avanzare l’indicazione ad  intervenire in questi  casi con un approccio chirurgico piu’ conservativo (emitiroidectomia)  rispetto alla tiroidectomia totale.

I microPTC (<1 cm) corrispondono a circa il 50% dei PTC di nuova diagnosi.

Nell’ambito dei microcarcinomi  la frequenza di pT3 (estensione oltre la  capsula  tiroidea)  è tra il 17-29%, l’interessamento linfonodale del 15-30%, le forme  multifocali  del 23-35%, con il 12-19% di focalità bilaterale.

Anche nei PTC di piccole dimensioni prima di poter scegliere l’intervento di  loboistmectomia è necessario escludere:

l’esistenza di una malattia multifocale, specie bilaterale

la possibilità che la malattia si estenda oltre la capsula tiroidea

L’esistenza di metastasi linfonodali

La presenza di uno di questi fattori giustifica l’esecuzione di una tiroidectomia totale.

I pazienti con stadiazione pT1N0 rappresentano oltre il  50% dei  microca.papillari <1 cm.Questi pazienti potrebbero essere curati con la sola emitiroidectomia. Inoltre, la emitiroidectomia potrebbe essere proposta  non solo nei microPTC,  ma in tutti i casi di tumore differenziato della tiroide a basso rischio prognostico,  con malattia intratiroidea non plurifocale e senza interessamento linfonodale.

A  favore della  tiroidectomia  totale

Permette l’uso ottimale del trattamento con radioiodio  (questo punto cade nei pazienti che non hanno indicazioni al radioiodio)

Riduce i livelli di TG quindi ne facilita l’uso come marker

Elimina la possibilità di lasciare malattia occulta nel lobo controlaterale

A favore emitiroidectomia

Il ca. papillare della tiroide generalmente ha un corso indolente e un’ottima  prognosi

le complicanze della chirurgia (ipoparatiroidismo e lesione del ricorrente)   sono più frequenti con tiroidectomia totale

necessità di terapia sostituiva a vita dopo tiroidectomia totale.

E’ indispensabile disporre , prima dell’intervento, di elementi sufficienti ad  una corretta stadiazione della malattia , in particolare della sua estensione  loco-regionale.

Importanza della esecuzione di un’accurata ecografia pre-operatoria, che dovrà valutare:

Sede e dimensioni del tumore primitivo

Segni di infiltrazione e/o superamento della capsula tiroidea

Evidenza di multifocalità e soprattutto di bilateralità della neoplasia

Esistenza di interessamento linfonodale

Rischio di ripresa di malattia  fino al 35% dei casi, rilevato  nei primi 5 anni dopo la  diagnosi. In realtà potrebbe essere un residuo di malattia.

Ecografia pre-operatoria per tiroide e linfonodi:  di scelta.

In presenza di linfonodi sospetti, l’etg va integrata con l’agoaspirato linfonodale per esame citologico e per il dosaggio della TIREOGLOBULINA .

La etg identifica mts linfonodali non palpabili nel 20- 33% dei pazienti.

TC con mdc o RM: per meglio definire i rapporti della neoplasia con altri organi  cervico-mediastinici -per escludere una infiltrazione tracheale o esofagea e nei  casi di estensione retrosternale- e per caratterizzare eventuali linfonodi in sede inferiore o posteriore .

PET/PET-TC: utilizzata soprattutto in caso di recidive, con markers positivi, ma  imaging tradizionale negativo.

Eventuale valutazione pre-operatoria della mobilità cordale.

Il compartimento centrale è l’area maggiormente coinvolta  nelle mts da DTC; l’ecografia ha  una sensibilità limitata nella valutazione pre-tiroidectomia dei linfonodi del comparto centrale  (argomento a sostegno della CND profilattica).

Qui sopra sono evidenziate immagini ecografiche di noduli tiroidei con agoaspirato tiroide soispetto per neoplasia e successivamente confermato allìesame istologico post intervento.

L’ecografia ha elevata sensibilità nello studio ecografico dei  linfonodi del compartimento laterale; la dimostrazione di mts laterocervicali pone indicazione anche allo svuotamento linfatico laterocervicale mono o bilaterale a seconda del riscontro ecografico .