Tiroide e procreazione assistita

L’ipotiroidismo o le tiroiditi di Hashimoto possono essere causa di subfertilità o infertilità.  

Inoltre è importante tenere sotto controllo la tiroide anche quando si inizia un percorso di PMA: in caso di problemi di ipotiroidismo durante i cicli di stimolazione ovarica, un adeguato trattamento con L-tiroxina sodica può aumentare le probabilità di esito positivo dell’impianto dell’embrione e, contestualmente, ridurre il rischio di aborto e di morte intrauterina del feto.

In gravidanza, il rischio del cosiddetto ipotiroidismo gestazionale – è compreso tra il 10 e il 15% nelle pazienti al di sotto dei 25 anni e si attesta stabilmente al di sopra del 15% nelle pazienti di fascia d’età più elevata. Ciò perché la gravidanza richiede alla tiroide una secrezione di ormoni tiroidei maggiore del 30-40% rispetto al normale.

Se non viene garantito un adeguato livello, aumenta il rischio di aborto spontaneo e di nascita prematura, esponendo così il bambino al rischio di manifestare, in seguito, problemi di apprendimento e sviluppo.

Come consigli alle future mamme ne deriva che chi decida di avviare una gravidanza in modo spontaneo o chi debba sottoporsi ad una procreazione medicalmente  assistita debba tassativamente eseguire il dosaggio di Ft3-Ft4-TSH -TPO-TGA sempre prima di tutti i tentativi di gravidanza

 

Cerchi un bimbo? Controlla la tiroide

Data la enorme diffusione di patologie tiroidee anche in fase pre clinica (ossia asintomatiche) si raccomanda in fase  pre-concezionale, di valutare i livelli di TSH-Ft4-Ft3-TPO-TGA nelle donne considerate a rischio (età superiore a 30 anni, storia di patologia tiroidea, patologie autoimmuni concomitanti, obesità grave, presenza di gozzo). Anche in considerazione dell’aumento dell’età della donna al momento della ricerca di gravidanza, la valutazione della funzionalità tiroidea assume particolare importanza. In particolare, durante la gravidanza i valori di TSH ottimali dovrebbero essere < 2.5 mU/l nel primo trimestre e < 3 mU/l nel secondo e terzo trimestre. Valori di TSH superiori sono stati infatti associati ad un maggior rischio di parto pre-termine, ad un basso peso alla nascita ad una maggiore frequenza di aborto. Inoltre valori di TSH pre concepimento superiori a 2,5  possono contribuire ad una ridotta fertilità.  Anche in caso di procreazione assistita il dosaggio del TSH deve essere sempre eseguito prima di ogni tentativo di gravidanza (Vd Tiroide e procreazione assistita).

Questo consiste in un semplicissimo esame del sangue per dosare questo ormone che se alterato può compromettere la possibilità di avere una gravidanza ; l’eventuale terapia medica consiste nella somministrazione dell’ormone mancante , non ha effetti collaterali né controindicazioni, perchè rappresenta una sostituzione di quello che la tiroide materna non è in grado di produrre. Ricordiamo inoltre che anche in condizioni di normale funzionalità tiroidea, se la donna è affetta da tiroidite autoimmune (Hashimoto) , ossia con la presenza nel sangue di anticorpi particolari quali i TPO (antitireoperossidasi) e TGA (antitireoglobulina) possiamo avere alterazioni della fertilità . La terapia medica anche in questo caso riesce ad aumentare la possibilità di avere una regolare gravidanza.

Tiroide e gravidanza

Il deficit iodico è causa riconosciuta di danno cerebrale nel feto in via di sviluppo. Sebbene si pensi che questo problema sia presente solo nei paesi sottosviluppati, in realtà una condizione di deficit iodico di grado lieve-moderato è ampiamente diffusa in molte aree dell’Europa, in particolar modo in quei paesi, come l’Italia, nei quali la supplementazione iodica non è obbligatoria. Va ricordato che lo Iodio è un componente chiave negli ormoni tiroidei, i quali svolgono un ruolo cruciale per la sviluppo cerebrale del feto.

Bath SC et al. hanno pubblicato nel Maggio 2013 su Lancet un importante studio condotto in Inghilterra, che ha valutato l’associazione fra deficit iodico lieve-moderato in gravidanza e quoziente intellettivo (QI) nella progenie (1). Lo studio ha valutato la Ioduria in una coorte di circa 1000 donne entro il primo trimestre di gravidanza. Le pazienti sono state suddivise in due gruppi in rapporto alla Ioduria (espressa come rapporto con la creatininuria): minore o maggiore di 150 μg/g. È stata quindi valutata l’associazione fra Ioduria materna e QI nei rispettivi bambini a 8 anni di età, e capacità di lettura degli stessi a 9 anni.

bambini nati da madri con deficit iodico presentavano un peggior punteggio nel QI nelle perfomance verbali e nella capacità di lettura rispetto ai bambini nati da madri con adeguato apporto iodico. Inoltre, i dati dello studio hanno evidenziato una correlazione diretta fra Ioduria materna e QI del bambino, dato che indica che una ridotta performance intellettiva del bambino non è confinata solo ai casi di madri con deficit iodico marcato (< 50 μg/g), ma è presente, in misura proporzionale, anche nei bambini nati da madri con Ioduria bassa, compresa fra 50-150 μg/g.

Distribuzione dei punteggi di sviluppo mentale in bambini da 2.5 a 6 anni secondo l’apporto iodico.

Se è vero da un lato che una differenza di 2 o 3 punti in termini di QI possa apparire trascurabile, va però considerato che un più scarso sviluppo cognitivo è associato a più scarsi risultati scolastici, più bassi livelli di istruzione, e minori guadagni in età adulta. È stato calcolato che, a livello di popolazione generale, l’aumento di 1 solo punto nel QI equivale ad un costante aumento annuale del prodotto interno lordo pari allo 0.11% (2). Questo studio, sebbene con i limiti impliciti in uno studio osservazionale, conferma il ruolo decisivo dell’apporto iodico materno sul QI del bambino e la necessità di effettuare studi prospettici randomizzati in tale ambito.

Meritano a questo proposito di essere citati uno studio americano che ha dimostrato l’associazione fra ipotiroxinemia materna e ridotte performance verbali e non verbali nei bambini a 18 e 30 mesi di età, così come un altro recente studio olandese che ha dimostrato rallentata risposta a test cognitivi nei bambini di 5-6 anni, nati da madri ipotiroxinemiche. Sono altresì da ricordare due studi spagnoli i quali hanno dimostrato come la supplementazione iodica in gravidanza in gestanti ipotiroxinemiche dia luogo a migliori performancepsicomotorie nei bambini, rispetto a pazienti non trattate.

È necessario sottolineare quindi che il deficit iodico rappresenta un tema di salute pubblica, soprattutto per le donne in età fertile; risulta chiaro quanto sia importante attuare ogni strategia che miri al raggiungimento di un adeguato apporto giornaliero di iodio in gravidanza, pari a 250 μg al giorno, come suggerito dalla WHO.

La cosa fondamentale è quella di poter diagnosticare eventuali malattie tiroidee prima o all’inizio della gravidanza, per evitare possibili danni al feto, per cui vanno eseguiti i dosaggio ormonali ( Ft3-Ft4-TSH-TPO-TGA) prima dell’avvio della gravidanza. 

Se risulteranno normali basterà supplementare la dieta della donna con intergrazione di iodio, se altresì la paziente risultasse ipotiroidea prima della gravidanza o durante andrà iniziata tempestivamente una terapia sostitutiva con ormone tiroideo, per assicurare una corretta prosecuzione della gravidanza e scongiurare danni neurologici al nascituro.

Altro discorso merita la tiroidite di Hashimoto ( diagnosticata da esami ematici TPO-TGA alti ), si è visto come questi anche in presenza di una normale funzionalità tiroidea della futura mamma possono portare ad un aumentato rischio di aborti ripetuti e problemi in gravidanza. Si consiglia pertanto in questi casi un terapia PRE gravidanza.

Con queste accortezze non saranno presenti rischi né per la mamma che per il bambino.

Tiroide sana in gravidanza

Le malattie della tiroide sia nella loro versione clinica , ossia che comporta sintomi particalari, sia nella forma subclinica , ossia sfumata hanno una amplissima diffusione arrivando sopratutto nelle zone iodo carenti a potere interessare fino al 40% della popolazione generale: Le donne sono più colpite ed in particolari momenti quale l’età fertile è fondamentale avere un corretto funzionamento tiroideo.

In gravidanza , in particolare la ghiandola tiroidea è costretta a dover lavorare un 30% in più in quanto deve lavorare producendo ormoni tiroidei, sia per la mamma che per il bambino. Questo succede fisiologicamente anche in altri momenti particolari dal punto di vista ormonale, quali la pubertà e la gravidanza.

È da anni  noto come nei primi mesi di gravidanza gli ormoni tiroidei della mamma vengano trasmessi al feto (la sua ghiandola non funziona ancora) e ne garantiscano il corretto sviluppo, soprattutto cerebrale.

Se la tiroide materna funziona normalmente e non ci sono patologie non conosciute generalmente , se l’apporto di iodio è sufficiente la ghiandola aumenta il proprio lavoro durante la gravidanza per dare al feto gli ormoni tiroidei a lui necessari e questo è ciò che avviene in tutte le gravidanze normali.Se invece la tiroide materna tende già essa stessa a funzionare meno non sarà capace di effettuare questo super lavoro e di qui l’ipotiroidismo con tutti i rischi connessi per il bambino.

È quindi chiaro che soggetti ipotiroidei o affetti da tiroidite possono essere vulnerabili a questo effetto se non tempestivamente riconosciuti e trattati in modo adeguato.

In questo periodo raddoppia anche il fabbisogno quotidiano di iodio (250 microgrammi) necessario per garantire una corretta funzionalità tiroidea, e ciò rende ancor più importante ricorrere all’integrazione della dieta, con l’utilizzo ad esempio di quantità adeguate di sale iodato e di specifici integratori. Se a noi arriva poco iodio la ghiandola tiroidea tende ad ingrossarsi , come effetto compensatorio e se abbiamo , come spesso succede, una ridotta produzione di ormoni tiroidei esiste la possibilità  di sviluppare ritardi mentali e intellettivi a carico del nascituro.

Anche il deficit di selenio va corretto durante la gravidanza in quanto date le proprietà antiossidanti e protettive della funzionalità tiroidea gioca un ruolo importante nella delicata fase della gravidanza .

Come da anni risaputo le  donne dovrebbero, in definitiva, effettuare dei controlli alla tiroide prima, durante, ma anche dopo la gravidanza in quanto se presente un lieve malfunzionamento , lo si può correggere in tempo senza rischiare ripercussioni sul prodotto del concepimento.

Anche dopo il parto la tiroide gioca un ruolo importante e la possibile alterazione della produzione ormonale della ghiandola può determinare la cosiddetta depressione post partum.

Carenza Iodica

La carenza nutrizionale di iodio rappresenta un grave problema sanitario e sociale che interessa un numero elevato di persone in vari paesi del mondo compresa l’Italia.

La carenza di iodio compromette la funzione tiroidea e si traduce in quadri morbosi, predisponendo a varie malattie dal gozzo all’ipotiroidismo.

L’apporto giornaliero di iodio raccomandato ( FAO – WHO ) è di 150  mcg/die per gli adulti, 90 mcg/die per i bambini al di sotto di 2 anni e 250mcg /die nelle donne in gravidanza ed allattamento.

Gli alimenti presentano un contenuto di iodio variabile ; i prodotti ittici ( 100mcg/100mg ), il latte (10-20 mcg/100mg ) sono quelli con il livello di iodio più elevato mentre cereali, vegetali e carni contengono bassi livelli di iodio ( tra i 5 e i 9 mcg /100 mg )

Particolare attenzione va posta nel caso di gravidanza, se infatti il fabbisogno giornaliero è di circa 150 mcg/die , questo in gravidanza aumenta radicalmente a 250 mcg/die.

Il gozzo è la malattia tiroidea più diffusa nel mondo. Secondo i dati dell’OMS, 1 miliardo di persone al mondo sono affette da tireopatie e di queste oltre 200 milioni sono malate di gozzo.

In Italia si stima un’incidenza del gozzo  maggiore del 10 % della popolazione, con un impatto economico di 150 milioni di Euro all’anno. Nella popolazione giovanile il gozzo interessa almeno il 20 % delle persone. Questo pone il nostro paese nella situazione di endemia gozzigena secondo la definizione dell’OMS (presenza di gozzo in oltre il 5 % della popolazione).

Ricordiamo come lo iodio che è elemento fondamentale per la corretta funzionalità della tiroide non provenga come si creda dal mare, ma direttamente dalla nostra terra ; ossia la quantità di iodio che arriva a noi dipende dalla quantità di iodio presente nelle rocce della nostra regione in quanto l’acqua piovana passando attraverso le rocce si arricchisce di tutta una serie di minerali tra cui appunto lo iodio ; l’acqua finisce poi alle piante , ai vegetali, alle coltivazioni, agli animali , ai bacini idrici e direttamente al nostro rubinetto di casa ; in liguria e piemonte le rocce sono povere di iodio per cui nonostante la vicinanza al mare sono regioni a carenza iodica.

Questa determina il fatto che le malattie tiroidee cliniche e subcliniche possono colpire fino  al 30% della popolazione.

L’apporto giornaliero di iodio raccomandato ( FAO – WHO ) è di 150  mcg/die per gli adulti, 90 mcg/die per i bambini al di sotto di 2 anni e 250mcg /die nelle donne in gravidanza ed allattamento.

Gli alimenti presentano un contenuto di iodio variabile ; i prodotti ittici ( 100mcg/100mg ), il latte ( 10-20 mcg/100mg ) sono quelli con il livello di iodio più elevato mentre cereali, vegetali e carni contengono bassi livelli di iodio ( tra i 5 e i 9 mcg /100 mg )

Particolare attenzione va posta nel caso di gravidanza, se infatti il fabbisogno giornaliero è di circa 150 mcg/die , questo in gravidanza aumenta radicalmente a 250 mcg/die

Il deficit iodico è causa riconosciuta di danno cerebrale nel feto in via di sviluppo. Sebbene si pensi che questo problema sia presente solo nei paesi sottosviluppati, in realtà una condizione di deficit iodico di grado lieve-moderato è ampiamente diffusa in molte aree dell’Europa, in particolar modo in quei paesi, come l’Italia, nei quali la supplementazione iodica non è obbligatoria. Va ricordato che lo Iodio è un componente chiave negli ormoni tiroidei, i quali svolgono un ruolo cruciale per la sviluppo cerebrale del feto.

Bath SC et al. hanno pubblicato nel Maggio 2013 su Lancet un importante studio condotto in Inghilterra, che ha valutato l’associazione fra deficit iodico lieve-moderato in gravidanza e quoziente intellettivo (QI) nella progenie (1). Lo studio ha valutato la Ioduria in una coorte di circa 1000 donne entro il primo trimestre di gravidanza. Le pazienti sono state suddivise in due gruppi in rapporto alla Ioduria (espressa come rapporto con la creatininuria): minore o maggiore di 150 μg/g. È stata quindi valutata l’associazione fra Ioduria materna e QI nei rispettivi bambini a 8 anni di età, e capacità di lettura degli stessi a 9 anni.

bambini nati da madri con deficit iodico presentavano un peggior punteggio nel QI nelle perfomance verbali e nella capacità di lettura rispetto ai bambini nati da madri con adeguato apporto iodico. Inoltre, i dati dello studio hanno evidenziato una correlazione diretta fra Ioduria materna e QI del bambino, dato che indica che una ridotta performance intellettiva del bambino non è confinata solo ai casi di madri con deficit iodico marcato (< 50 μg/g), ma è presente, in misura proporzionale, anche nei bambini nati da madri con Ioduria bassa, compresa fra 50-150 μg/g.

Se è vero da un lato che una differenza di 2 o 3 punti in termini di QI possa apparire trascurabile, va però considerato che un più scarso sviluppo cognitivo è associato a più scarsi risultati scolastici, più bassi livelli di istruzione, e minori guadagni in età adulta.

È necessario sottolineare quindi che il deficit iodico rappresenta un tema di salute pubblica, soprattutto per le donne in età fertile; risulta chiaro quanto sia importante attuare ogni strategia che miri al raggiungimento di un adeguato apporto giornaliero di iodio in gravidanza, pari a 250 μg al giorno, come suggerito dalla WHO